くらやコンタクト＆メガネ専用コンタクト注文フォーム

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みやうち眼科の患者番号
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生年月日（例 19800317）
電話番号（半角 ハイフン不要）
メールアドレス（半角）
必要箱数（右眼分）	0　 1　 2　 3　 4　 5　 6
必要箱数（左眼分）	0　 1　 2　 3　 4　 5　 6
備考（お問い合わせ等）

　

送信後、入力していただいたメールアドレスに確認メールが自動送信されます。数時間内に届かない場合は迷惑メールと誤認識されている可能性がございますので、メールソフトのゴミ箱、迷惑メールフォルダ等をご確認ください。
必要箱数は、次回検診分までの箱数しか購入できません。
度数変更、種類変更は、受診が必要となります。
コンタクトが届き次第、担当者からご連絡差し上げます。
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